上海市老年人意定监护协议示范文本（2026版）

1. 协议目的　为保障甲方的人身权利、财产权利以及其他合法权益，就意定监护关系的建立、监护职责范围、监护职责履行、委托代理服务、临时照料及涉民事行为能力鉴定等协议各方权利义务作此约定。

2. 监护事项　该条款适用于甲方被人民法院认定为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，且乙方取得甲方的监护权后。乙方在取得甲方的监护权后，应在法律规定以及本协议约定的权限内履行监护职责。

2.1 乙方作为甲方监护人的职责是代理甲方实施民事法律行为，保护甲方的人身权利、财产权利以及其他合法权益等。乙方依法履行监护职责产生的权利，受法律保护。

2.2 为便于乙方更好地对外代理甲方实施民事法律行为，甲、乙双方确认，当乙方成为甲方的监护人时，实施下列事项（各□内按需求打√/×）：

□ 人身照管事务，包括但不限于：照管甲方的日常生活，选择和决定养老服务、护理服务、家政服务等；协同甲方参与社会交往、休闲旅游活动，签署与前述事宜相关的协议。

□ 医疗照护事务，包括但不限于：保护甲方的健康和作出医疗决定，选择和决定医疗机构、治疗方案、康复方案，签署医疗救治文书，查领病例档案，办理入出医疗机构手续，支付医疗费用等，签署与前述事宜相关的协议。

□ 财产管理事务，包括但不限于：管理和保护甲方的财产，保管财产凭证，领取和使用资金等；与前述财产管理相关的金融服务行为；签署与前述事宜相关的协议（设立其他财产管理人的情形除外）。

□ 文件保管事务，包括但不限于：保管甲方的身份证件、户口簿、合同、信件等。

□ 民生保障事务，包括但不限于：申请社会保障、社会福利、社会救助；申办长期护理保险；补办和申领身份证、户口簿、护照，开具户籍证明、申办户口记载内容变更、办理户口迁移，申领残障补助、退休金、保险给付，报销医疗费用。

□ 非讼和诉讼法律事务，包括但不限于：申请公证，进行刑事控告与刑事自诉，参与诉讼/仲裁、决定和解/调解，申请强制执行，启动有无行为能力认定及指定/变更/撤销监护人等特别程序，申请司法鉴定，签收签署司法文书、决定聘用/解聘律师，签署与前述事宜相关的协议。

□ 殡葬事务，包括但不限于担任甲方的丧事承办人，如申领死亡证明，办理死亡登记，告别仪式等安排，领取丧葬补助金，骨灰安置。

□ 遗产管理事务，包括但不限于：协助遗产管理人或遗产继承人（受益人）清理、保管、报告、移交、分割遗产。

□ 其他事务：＿＿＿

2.3 前款监护事项的详细列举，系为乙方顺利履行甲方监护人职责而明确，并不否认监护权的概括授予。乙方享有履行监护职责的充分便利，但本协议明确予以限制的除外。

3. 委托代理　委托代理服务适用于甲方在尚未完全丧失民事行为能力，但由于身体或认知能力衰退无法亲自处理部分具体事务时，委托乙方提供代理服务。甲、乙双方就甲方被人民法院认定为无民事行为能力人或限制行为能力人前，甲方委托乙方为代理人，实施相应的代理行为。乙方实施委托代理行为受监督人监督。

□ 3.1 自本协议签署之日起至甲方被人民法院认定为无民事行为能力人或限制行为能力人前，甲方委托乙方为其代理人，按照本协议的约定事项实施代理行为。

□ 3.2 甲方授权乙方可以代理本协议第2.2条事项的如下事项（在相应□内打√，不选择的在□内打×，具体内容或委托事项，请结合上述2.2条以及甲方本人意愿和需要予以选择并在横线处列明，因涉及人身保障和财产处分，请慎重选择）：

□ 人身照管事务：＿＿＿；　□ 医疗照护事务：＿＿＿；　□ 财产管理事务：＿＿＿；

□ 文件保管事务：＿＿＿；　□ 民生保障事务：＿＿＿；　□ 其他事务：＿＿＿。

3.3 甲方委托乙方为其代理人代理前款事项不视为甲方丧失自我决定权，甲方在能力范围内仍有权自己做出决定。

3.4 乙方应及时向甲方报告代理事务处理的情况；甲方亦可随时要求乙方报告代理事务处理的情况。

3.5 为保障甲方的人身财产权益，如无约定或法定中止、终止事由，乙方可依据本协议继续履行代理行为/临时照料行为至甲方委托的代理事务/临时照料事务完成或其他第三人被判定为甲方的监护人。

4. 临时照料　临时照料服务适用于甲方在因意外、疾病等原因，导致行为或意识活动受限，在意定监护关系启动前，这一期间，为维护甲方权益，事先约定委托乙方临时实施某些照护行为。甲、乙双方就甲方被人民法院认定为无民事行为能力人或限制行为能力人前，甲方指定乙方为临时照料人，实施相应的临时照料行为。乙方实施临时照料行为受监督人监督。

□ 4.1 自本协议签署之日起至乙方被人民法院判定为甲方监护人之前，甲方指定乙方为临时照料人，按照本协议的约定事项实施临时照料行为。

□ 4.2 甲方授权乙方可以实施本协议第2.2条事项的如下事项（在相应□内打√，不选择的在□内打×，请结合上述2.2条以及甲方本人意愿和需要予以选择并在横线处列明）：

□ 人身照管事务：＿＿＿；　□ 医疗照护事务：＿＿＿；　□ 财产管理事务：＿＿＿；

□ 文件保管事务：＿＿＿；　□ 民生保障事务：＿＿＿；　□ 其他事务：＿＿＿。

4.3 为保障甲方的人身财产权益，乙方在经法律程序被指定为甲方监护人之前，履行包括上述4.2在内的临时照料行为，届时甲方委托乙方实施的代理行为持续有效，由乙方继续代理至代理事务完成时或其他第三人被判定为甲方的监护人时终止。

5. 监护启动

5.1 甲方存在下列情形之一，乙方应当及时向人民法院申请对甲方的民事行为能力宣告认定：（1）丧失语言交流能力且无法通过其他途径正确表达自己的意思；（2）因意外事故造成不能辨识或不能完全辨识自己的行为；（3）因疾病造成认知障碍且不能辨识或不能完全辨认自己的行为，且症状不可恢复、不可治愈；（4）其他因精神、智力、年龄、身体障碍等原因造成不能辨识或不能完全辨认自己的行为。

5.2 为保障甲方权益，在人民法院认定甲方为无民事行为能力人或限制行为能力人并指定监护人之前，乙方可以依本协议第4条约定事项履行临时照料行为，乙方应第一时间告知丙方，由丙方履行监督职责。

5.3 甲方经人民法院判决认定为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人后，由乙方依本协议第2条约定事项对甲方履行监护职责，丙方对乙方履行监督职责。

6. 受托人为数人时执行事务范围（在相应□内打√，不选择的在□内打×）：□ 共同执行。　□ 分别执行，执行委托监护事务范围分别如下：受托人1：＿＿＿（例如生活照管事项）；受托人2：＿＿＿（例如生活照管事项）；□ 其他：＿＿＿。

7. 履职原则

7.1 乙方执行甲方监护及委托代理事务、临时照料应当按照最有利于甲方的原则履行职责。

7.2 当甲方丧失或者部分丧失民事行为能力时，乙方应当最大程度地尊重甲方的真实意愿，保障并协助甲方实施与其智力、精神状况相适应的民事法律行为。

7.3 对甲方有能力独立处理的事务，乙方不得干涉。

8. 财产管理人　甲方委托丁方处理专项财产管理事务的，丁方应在本协议或者其他有效书面约定的权限范围内履职。

9. 人身保障

9.1 甲方的人身权益应得到保障，实现监护的"最大利益原则"，乙方不得对甲方实施剥夺其基本人身自由、损害生命健康权、违背公序良俗或超越监护权限的行为。

9.2 甲方在本协议签订之前或之后所签署的有关医疗措施意愿的生前预嘱应予以尊重，除非本协议另有说明或者协议方另有约定。

10. 财产限制

10.1 财产管理人不得自行或以甲方名义对甲方财产实施下列行为，除非甲方有特定的指示或者约定：（1）对外借贷；（2）对外担保；（3）购置不动产、奢侈品；（4）更改人寿保险合同的受益人；（5）参与放贷、参股、信托、炒股等各类融资活动；（6）向乙方、丙方或其工作人员本人、工作人员的近亲属单方面进行大额赠与。

10.2 非同时具备下列要件时，财产管理人不得处分甲方的财产：（1）为维护甲方利益；（2）对处分所涉财产予以合理安排，如办理公证提存、建立甲方为服务受益人的养老服务信托等；（3）征得丙方同意。财产管理人支付应由甲方支付的费用而动用甲方财产（不动产除外）的行为，不属于本条限制的内容。通过公证提存、信托等形式设立财产管理人的，遵其协议及管理规范。

11. 财产清册和事务报告（在相应□内打√，不选择的在□内打×）

11.1 甲方可以就本人所有的财产制作财产清册交于乙方、丙方及财产管理人。财产清册应结合变化更新。

11.2 在甲方丧失或部分丧失民事行为能力、乙方取得监护权之后，乙方应为甲方的所有财产创建清册，分别详列现金存款、动产、不动产、有价证券、其他财产权等清单财产。乙方应在本协议的履行过程中对财产清册进行实时更新。如财产管理人为除乙方外的其他人/组织，应同时提供给财产管理人。

11.3 乙方应就其履行监护职责的情况制作事务报告。事务报告分为定期报告、临时报告、终结报告。（1）定期事务报告□每月/□每季度制作一次。（2）事务报告应包括甲方的居住场所、生活状况、身心健康状况、文件保管明细、报酬，处理事务的内容、时间、发生地、相关人员、费用收支、票据凭证等。（3）甲方发生重大变故时进行临时事务报告。重大变故包括但不限于：变更长期居住场所、处分重大财产、大病重疾情况、涉及诉讼等。（4）终结报告内容包括终止时甲方的人身财产状况、监护事务办结情况。（5）乙方应保存监护期间财产变动和重要事务的证明文件，在监护终止时移交给甲方（如果甲方恢复民事行为能力）、继任监护人（监护权发生变更）、甲方的继承人。

11.4 终止情形包括：被监护人恢复民事行为能力；被监护人死亡；监护人丧失民事行为能力，监护人死亡；监护人被依法撤销监护资格；意定监护协议到期或解除等。意定监护关系终止后，监护人应当在监督人的监督下进行事务移交和财产清算。如监护人丧失民事行为能力或死亡，由监督人进行事务移交和财产清算。

11.5 乙方应将财产清册、事务报告通报给□甲方委托的监督人/□本协议见证组织/□甲方住所地的居（村）委会/□将本协议作成公证书的公证机关。

12. 监护监督（在相应□内打√，不选择的在□内打×）

12.1 丙方是本协议中指定的监督人。

12.2 丙方履行下列监督职责：□ 监督乙方履行监护事务，提出督促建议；□ 要求乙方履行监护报告义务；□ 调查乙方承担的监护事务；□ 调查甲方的人身和财产情况；□ 因乙方原因造成甲方人身伤害、财产损失的，向人民法院提起撤销监护人资格、财产损害赔偿之诉；□ 因乙方怠于行使监护职责的，向人民法院申请撤销监护人资格、重新指定监护人；□ 因乙方丧失监护能力，提请人民法院另行为甲方指定监护人；□ 甲方无监护人，新的监护人在被依法指定之前，采取必要的"临时照料"，"临时照料"与乙方的临时照料职责（主要为本协议第4条）相同；□ 甲方民事行为能力完全或部分恢复的，提请人民法院宣告恢复为完全或限制民事行为能力人。

12.3 除丙方外，其他依法具有监督资格的自然人或有关组织（包括其他依法具有监护资格的人，居民委员会、村民委员会、医疗机构、妇女联合会、残疾人联合会，依法设立的老年人组织、民政部门等）亦有权对乙方履行监护职责进行监督。

13. 监护顺位　乙方的监护资格顺位优先于甲方的法定监护人。

14. 监护证书

14.1 监护证书可以是判决书、公证文书或其他能证明监护资格的法律文件。

14.2 在甲方被人民法院认定为无民事行为能力人或限制民事行为能力人后，乙方可向人民法院请求判定其为甲方监护人。若无纠纷，亦可向公证机构申请出具确认其为甲方监护人的监护证书，或者向公证机构申请根据人民法院的判决书出具监护证书。

15. 监护关系解除

15.1 甲方在具有完全民事行为能力时，可以提出解除与乙方、丙方、丁方的委托关系。乙方、丙方、丁方也可以提出解除与甲方的委托关系。提出解除委托关系的一方应事先通知对方，在协商一致的基础上通过公证或由见证人见证方式书面解除委托关系。

15.2 乙方有正当理由的情形下，可以请求人民法院解除本协议。

16. 监护信息归集（建议协议人选择该方式，并根据实际需求约定内容，在相应□内打√，不选择的在□内打×）　协议人共同授权□公证机关/□甲方住所地居（村）民委员会/□民政部门/□本协议见证人将本协议及此后可能出具的监护证书、解除、变更监护信息做统一登记、数据统计等使用。

17. 报酬（依实际情况选择，在相应□内打√，不选择的在□内打×）

17.1 乙方的报酬如下：□ 不给付报酬。　□ 乙方在委托代理阶段（含临时照护），□每月/□每年收取＿＿＿元。　□ 乙方在取得监护权之后，□每月/□每年收取＿＿＿元。　□ 由协议人另行协商签署书面报酬协议。

17.2 本协议各方同意丙方的报酬如下：□ 不给付报酬。　□ 自本协议签署之日起，□每月/□每年收取＿＿＿元。　□ 由协议人另行协商签署书面报酬协议。

17.3 本协议各方同意丁方的报酬如下：□ 不给付报酬。　□ 自本协议签署之日起，□每月/□每年收取＿＿＿元。　□ 由协议人另行协商签署书面报酬协议。

17.4 乙方、丙方、丁方的报酬自□甲方的财产中受领或□由第三方支付，第三方信息如下：＿＿＿。

18. 费用承担　乙方因承担监护职责，为处理甲方委托事务所发生的一切必要费用，均由甲方承担，从甲方的财产中支出。

19. 临时监护　甲、乙双方均认可：根据《民法典》第31条等的规定，在甲方的监护人被指定前，由甲方住所地的居民委员会、村民委员会、法律规定的有关组织或者民政部门担任临时监护人。乙方依据本协议约定受托提供临时照料的，可向临时监护人申请必要协助。

20. 协议变更和补充

20.1 本协议的变更与补充，须由各方协商一致并签订书面文件，法律、法规另有规定或后续颁布新法的，依照其规定。补充协议与本协议具有同等法律效力，冲突时以补充协议为准。

20.2 协议人达成的补充或变更或解除协议可以进行公证或由见证人见证。

21. 争议解决　因执行本协议而发生争议时，应协商解决，协商解决不成的，任何一方可将该争议提交甲方住所地人民法院通过诉讼解决。

22. 协议生效　本协议经协议人共同签署后生效。

23. 原件份数　本协议原件＿＿＿份，甲方、乙方、丙方、丁方各执一份，□公证机关/□居（村）委员会/□民政部门/□见证人/□其他留存一份。

甲方（签名、盖章、捺印）：＿＿＿＿＿＿＿＿

乙方（签名、盖章、捺印或组织公章、法定代表人签名）：＿＿＿＿＿＿＿＿

丙方（签名、盖章、捺印或组织公章、法定代表人签名）：＿＿＿＿＿＿＿＿

丁方（签名、盖章、捺印或组织公章、法定代表人签名）：＿＿＿＿＿＿＿＿

签订时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日　签订地点：＿＿＿＿＿＿＿

【如协议未办理公证，则建议当事人邀请有关组织见证】

见证组织确认甲方：＿＿＿　乙方：＿＿＿　丙方：＿＿＿　在见证组织两位工作人员的面前，于＿＿年＿＿月＿＿日在（签订地点）自愿签署了上述《意定监护协议》。

见证组织（公章）：（组织名称）＿＿＿＿＿＿＿

见证组织工作人员1（签名）：（身份证件号码：＿＿＿＿＿＿＿）

见证组织工作人员2（签名）：（身份证件号码：＿＿＿＿＿＿＿）

见证组织登记代码证号码：＿＿＿＿＿＿＿　见证组织联系地址：＿＿＿＿＿＿＿　见证组织联系电话：＿＿＿＿＿＿＿　见证日期：＿＿年＿＿月＿＿日。

一、本示范文本仅供当事人参考使用，当事人仍可依具体个案需求斟酌签订其他相关条款。

二、甲方死亡后的遗产分配应依法立遗嘱处分。

三、为保障各方权益，建议就协议办理公证。